申请人姓名

身份证号

申请时间

联系方式

移植费用

是否获得过资助

是否获得“小天使基金”资助：

□是，获得资助金额万元，获得资助时间: 年；

□否。

造血干细胞移植

就诊医院

意见

说明：需注明入仓、出仓时间。

主治医生（签名）：

（医院盖章）年月日

省级红十字会

复审意见

（盖章）年月日